KARWIEŃSKIE BŁOTA - KOLONIE SALEZJAŃSKIE
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII SALEZJAŃSKIEJ
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku Kolonia
2. Koszt : 1100 zł
2. Adres Pomorska 6, 84-105 Karwieńskie Błoto Pierwsze
3. Termin: 22-30.06.2019
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA WYPOCZYNEK
- Imię i nazwisko dziecka .........................................................
- Dataurodzenia ......................................................................
- NumerPESEL .........................................................................
- Adres zamieszkania .............................................................
- Klasa : ................................................................................
- Telefon matki: .....................................................................
- Telefon ojca: .......................................................................
- Adres e-mail matki/ojca ........................................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości ......................................... zł
.............................. ................................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
_________________________________________________
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje
stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..........................................................................................................................
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.
....................... ..........................................................
(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) informuję, iż:
a. administratorem Pana/Pani oraz Pana/Pani dziecka danych osobowych jest Prezes Stowarzyszenia „Lokalnego” Salezjańskiej Organizacji Sportowej.
b. Inspektorem Ochrony Danych jest Małgorzata Mirecka kontakt : jest.bosko@sdb.krakow.pl
c. Pana/Pani oraz Pana/Pani dziecka dane osobowe przetwarzane będą dla potrzeb organizacji
wypoczynku oraz na potrzeby zapewnienia profesjonalnej i wykwalifikowanej opieki w trakcie trwania wypoczynku - na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.
d. Dane Pana/Pani dziecka będę przekazane przez Stowarzyszenie agencji ubezpieczeniowej (tj. imię nazwisko pesel i adres zamieszkania, w celu ubezpieczenia podczas wypoczynku) oraz Urzędowi Miasta (tj. imię, nazwisko i adres zamieszkania w ramach realizowanego projektu ze środków Urzędu).
e. Pana/Pani oraz Pana/Pani dzieci dane osobowe przechowywane będą przez okres wypoczynku i pobytu na półkolonii lub kolonii oraz przez 5 lat od zakończenia wypoczynku w celach archiwalnych
f. posiada Pan/Pani prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych
g. posiada Pan/Pani prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie, cofniecie zgody pozostaje bez wpływu na przetwarzanie danych którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
h. posiada Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego,
Oświadczam, że zapoznałem/am się z powyższą klauzulą informacyjną.
.............................. ................................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
Ja niżej podpisany, działając świadomie i dobrowolnie;
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora Danych Osobowych Stowarzyszenia Lokalnego SPERANZA Salezjańskiej Organizacji Sportowej KRS 0000026137 ul. Jagiełły 10 Oświęcim, księdza Andrzeja Polichta Prezesa Stowarzyszenia i osób przez niego upoważnionych, danych osobowych mojego dziecka (imię, nazwisko, data urodzenia, pesel adres zamieszkania, stan zdrowia) oraz moich własnych (imię nazwisko, adres , numer telefonu) w celu uczęszczania dziecka na półkolonię.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie – publikowanie na stronach internetowych organizatora Stowarzyszenia Lokalnego „SPERANZA” Salezjańskiej Organizacji Sportowej oraz Stowarzyszenia
SALOS RP, a także Towarzystwa Salezjańskiego Domu Zakonnego (w tym stronie Oratorium), Towarzystwa Salezjańskiego Inspektorii Krakowskiej oraz na stronie AgenziaiNfoSalesiana zdjęć z półkolonii. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w celach promujących półkolonie oraz publikacjach prezentujących prowadzoną przez Salezjanów działalność.
................................ ..........................................................
(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
Oratorium św. Jana Bosko w Oświęcimiu Dyrektor ks. Andrzej Policht Kierownik Żaneta Skamaj 607 -099-753 jest.bosko@sdb.krakow.plwww.oratorium1915.sdb.org.pl
|
Wpłata na półkolonie Tytuł przelewu: imię i nazwisko uczestnika oraz datę numer rachunku :77 1240 4155 1111 0000 4633 5135 Stowarzyszenie Lokalne „Speranza” Salezjańskiej Organizacji Sportowej 32-600 Oświęcim, ul. Jagiełły 10
|